(仮)診察券番号・パスワード発行

◆ 診察券をまだお持ちでない方の「仮診察券番号」と「仮パスワード」取得手続き

 かな氏名、生年月日、性別、電話番号とメールアドレスを入力後、「メール送信」ボタンを押してください。
折り返し「仮診察券番号」と「仮パスワード」を、ご入力いただいたメールアドレス宛にお送りします。

かな氏名

せい

めい
(例:[ひろしま][たろう])

生年月日

性別

電話番号
(例:0821234567)

メールアドレス

(確認用)

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